Циркулярное письмо Комитета по безопасности на море Международной морской организации № 960 от 25.05.2000 Санкт-Петербург • ЗАО ЦНИИМФ • 2000 Медицинская помощь на море (циркулярное письмо Комитета по безопасности на море Международной морской организации No 960 от 25.05.2000) = Medical assistance at sea (circular letter MSC/Circ.960). - СПб.: ЦНИИМФ, 2000. -38 с.
Приводится на русском и английском языках текст одобренного 72-й сессией КБМ ИМО (май 2000 г.) циркулярного письма в адрес правительств стран-членов ИМО, содержащего в Приложениях к нему положения руководства по осуществлению медицинской помощи на море и учреждению специальных медицинских консультационных центров как элемента глобальной системы по обеспечению охраны человеческой жизни на море.
Материал полезен судовладельцам и капитанам морских судов. Издание подготовлено специалистами Отдела безопасности мореплавания (№ 30) ЗАО ЦНИИМФ на базе оригинальных документов ИМО: ЗАО “Центральный научно-исследовательский и проектно-конструкторский институт морского флота” (ЦНИИМФ) В.В.Бронштейн - главный специалист, капитан дальнего плавания, Г.М.Овчинников - зав. отделом, капитан дальнего плавания, отв. редактор, В.П.Стрелков - ст. научн. сотрудник, капитан дальнего плавания, Т.В.Кузнецова - переводчик I кат., И.Ю.Рогова - инж. I кат. (оригинал-макет) © Сбор, обработка, перевод, оформление материалов ЗАО ЦНИИМФ, 2000 © Издательство 000 “Морсар”, 2000 ЦИРКУЛЯРНОЕ ПИСЬМО MSC/Circ.960 -
Медицинская помощь на море
Приложение 1 -Медицинская помощь на море и значимость морских медицинских консультационных центров
Дополнение - Цели возможности и планирование создания ММКЦ
2 - Медицинская помощь на море и морская радиосвязь циркулярное письмо MSC/Circ.960 - медицинская помощь на море принято 25 мая 2000 г
1 Комитет по безопасности на море на своей 72 сессии (17 - 26 мая 2000 г.), отмечая, что в настоящее время существует общая тенденция рассматривать медицинскую помощь на море как составную часть спасания и что этот подход согласуется с Конвенцией CAP-79, которая предусматривает, что служба поиска и спасания включает выполнение функций отслеживания ситуации, связи, координации действий, включая предоставление медицинских консультаций и оказание первоначальной медицинской помощи или эвакуации пострадавших, одобрил приложенное Руководство по медицинской помощи на море и подчеркнул значимость морских медицинских консультационных центров, медицинской помощи в море и морской радиосвязи, изложенные в Приложениях 1 и 2. 2 Правительствам-членам ИМО рекомендуется использовать приложенное Руководство и довести его до сведения всех заинтересованных сторон.
Приложение 1 -Медицинская помощь на море и значимость морских консультационных центров
1 Введение
1.1 Общие положения В настоящее время существует общая тенденция рассматривать медицинскую помощь на море как составную часть спасания.
Этот подход согласуется с положениями Международной конвенции по поиску и спасанию на море 1979 г. (CAP-79), которая предусматривает, что “служба поиска и спасания” обеспечивает “отслеживание ситуации, связь, координацию действий, а также поисково-спасательные функции, включая предоставление медицинских консультаций, оказание первоначальной медицинской помощи или эвакуации пострадавших...” (Приложение, гл. I, пункт 1.3.3).
Международной морской организации представляется важным учитывать этот факт и действовать, как и в других областях, применяя меры и процедуры, нацеленные на эффективное повышение уровня защиты человеческой жизни на море.
1.2 Назначение циркуляра Оптимальность мероприятий по оказанию медицинской помощи на море основывается на наличии следующих пяти элементов: - один или более спасательно-координационный центр; - морской медицинский консультационный центр; - средства вмешательства на море; - базирующиеся на берегу средства; - общие процедуры операций.
Цель данного циркуляра - ознакомить государства или напомнить им элементы глобальной системы медицинской помощи на море, а также оказать содействие тем, кто еще не предпринял шагов по установлению подобной системы (которая в наибольшей степени использует существующие элементы), включая официальное назначение морского медицинского консультационного центра.
1.3 Замечания общего характера
1.3.1 Теоретически, система медицинской помощи на море предназначена для судов, на которых нет врача. Однако при некоторых обстоятельствах ею может воспользоваться и судовой врач. 1.3.2 В данном циркулярном письме понятие спасательно-координационный центр (СКЦ) включает как МСКЦ (морские спасательно-координационные центры), так и ОСКЦ (объединенные спасательно-координационные центры воздушных и морских организаций) или даже, если применимо, морские или объединенные спасательные подцентры.
1.3.3 Хотя основными пользователями системы медицинской помощи на море являются моряки-профессионалы, справедливо и то, что в некоторых районах системой могут воспользоваться также и пассажиры прогулочных или других судов, если их не удовлетворяют услуги судового врача.
1.3.4 Система медицинской помощи на море в том виде, в каком она описана в настоящем циркулярном письме, применима при инцидентах на море кроме тех, последствием которых является большое число нуждающихся в помощи после кораблекрушения людей, или когда спасание уже ведется с помощью медицинских бригад. Однако отдельные элементы этой системы обычно задействуются при серьезных инцидентах, при условии соблюдения специальных процедур.
1.4 Последующие разделы 2-6 охватывают различные элементы системы глобальной медицинской помощи на море.
2 Спасательно-координационные центры (СКЦ)
Поскольку медицинская помощь на море является составной частью операций поиска и спасания, СКЦ являются ключевым элементом системы, так как капитаны обычно выходят на связь с ними, если возникает проблема, связанная с риском для жизни человека на судне. Поэтому все СКЦ должны быть в состоянии: - предоставить капитану информацию, позволяющую ему выйти на связь с морским медицинским консультативным центром (ММКЦ); - затем, если того требуют медицинские показания, организовать эвакуацию больного или раненого, учитывая возможности центра; - если это не удается, рекомендовать ММКЦ изменить рейс капитану и указать наиболее подходящий порт, исходя из состояния больного или раненого; - и наконец, передать на береговой приемный центр оповещение вместе с любой соответствующей информацией. Спасательно-координационные центры должны быть обеспечены необходимыми инструкциями и документацией, в частности, предусматривающими процедуры операции по оказанию медицинской помощи на море, в которых указаны роли и ответственность каждого участника.
3 Морской медицинский консультационный центр (ММКЦ)
3.1 Наличие такого центра в системе медицинской помощи на море имеет большое значение по следующим причинам: - дает возможность преодолеть изоляцию от внешнего мира как пострадавшего (больного или раненого), так и капитана, ответственного за оказание ему помощи; - позволяет, насколько это возможно, избежать необходимости эвакуации пострадавшего, которая, хотя и бывает иногда важной, является по существу опасной и дорогостоящей; - позволяет оказать спасательно-координационным центрам, которые чаще первыми выходят на контакт с капитаном судна в трудной ситуации, помощь в принятии соответствующего решения.
3.2 ММКЦ должен быть официально назначен компетентной властью соответствующего государства, чтобы: - быть объявленным в официальной документации (особенно ИМО); - предоставлялась гарантия компетентности и качества потенциальным пользователям. Такое назначение должно также предусматривать указание эффективных линий связи ММКЦ с одним или более СКЦ, чтобы было совершенно ясно к какому СКЦ обращаться в любой конкретный момент. Для подобного вида сервиса это связано с принятием особой ответственности за медицинский совет, предоставленный врачами. Предпочтительно иметь как можно меньше таких центров как по соображениям экономии средств, так и для приобретения врачами опыта. Желательно, чтобы для нескольких государств (говорящих, например, на одном языке) такой специализированный орган как ММКЦ назначался один.
3.3 Не суть важно, является ли назначенное медицинское учреждение государственным или частным. Важно, чтобы его штат постоянно был укомплектован квалифицированными врачами, имеющими опыт консультирования по радио, и сведущих в том, что касается особенностей лечения и оказания медицинской помощи на судах.
3.4 Дополнение к данному циркулярному письму содержит подробности целесообразности и эффективности ММКЦ.
4 Средства вмешательства на море.Морские или авиационные средства, используемые при спасательных операциях для эвакуации, в основном, одни и те же. При некоторых обстоятельствах возможно использование более специализированных средств поиска (например, воздушных судов) для целей наведения поисково-спасательного средства, ответственного за эвакуацию. Ответственные власти должны считать желательным наличие на борту спасательного средства бригады, в состав которой входит либо врач, либо один - два человека, прошедшие соответствующую подготовку, когда это рекомендовано врачом ММКЦ.
5 Базирующиеся на берегу средства Кроме тех случаев, когда транспортное средство доставляет эвакуируемое лицо непосредственно в больницу (при эвакуации вертолетом), важно обеспечить прием больного или раненого и его транспортировку от места приема на берегу до больницы, включая специализированное оборудование (машина скорой помощи) и подготовленный персонал, а если необходимо, то и врача. Здесь уже нет никакой морской специфики, но для наиболее эффективной работы системы большое значение имеют хорошо проведенные подготовительные мероприятия по обеспечению принятия пациента в наиболее подходящем медицинском учреждении.
6 Процедуры операций Желательно иметь национальный справочный документ, определяющий процедуры и ответственность различных участников при проведении ими совместных операций по оказанию медицинской помощи на море:
- для ММКЦ:
содержание медицинской консультации, советы по обеспечению эвакуации больного (MEDEVAC) или изменению рейса судна, по связи с береговыми участниками оказания медицинской помощи при эвакуации или изменении рейса;
- для RCC:
начало проведения эвакуации морскими или воздушными средствами; совет по пути следования судна капитану, если по медицинским показаниям необходимо изменить рейс;
общая координация действий при проведении операции; оповещение и связь с принимающей стороной на берегу;
по средствам вмешательства на море: в части эвакуации с судна на берег морским или воздушным средством с медицинским персоналом, при необходимости;
по береговому обеспечению: в части предоставления медицинского персонала, приема и транспортировки пациента в госпиталь наземными или воздушными средствами с медицинским персоналом.
Медицинская консультация по радио (сокращенно: MEDICO) заключается в установлении диагноза и назначения лечения на судне. Консультация, в некоторых случаях, может выдаваться органами иными, чем ММКЦ, если она не связана с эвакуацией больного или изменением рейса судна.
Дополнение -Цели возможности и планирование создания ММКЦ
А1 Цели морского медицинского консультативного центра в глобальной системе медицинской помощи на море
А1.1 Помощь больным или раненым морякам; помощь капитанам Всеобщая цель системы медицинской помощи на море - стремление предоставить морякам медицинский уход, насколько это возможно, эквивалентный соответствующему уходу, который они могли бы получить на берегу, поскольку: - профессия ставит моряка в условия повышенного риска несчастных случаев или болезни в море; - изоляция от внешнего мира или удаленность являются потенциально обостряющими факторами при решении на борту любых проблем медицинского характера.
При отсутствии врача на судне (что чаще всего и бывает) капитан несет ответственность за оказание медицинской помощи. Однако имеющаяся у него любая медицинская подготовка не является такой, чтобы он мог обеспечить лечение пациента без посторонней помощи. Поэтому медицинская консультация по радио (MEDICO) может оказать ему помощь в обеспечении надлежащего лечения и наилучшем использовании аптечки, имеющейся в обязательном порядке на борту.
Что касается ответственности, то врач ММКЦ несет полную ответственность за диагностику и предписание лечения, в то время как капитан отвечает за обследование больного, выполнение назначений врача и принятие окончательного решения*. * С точки зрения последствий, необходима тщательная регистрация событий в их последовательности и объеме принимаемых мер и решений в судовом журнале (прим. издателя).
A1.2 Об эвакуации За длительное время существования нескольких известных центров, предоставляющих медицинскую консультацию по радио, прижилось понятие медицинская помощь на море как синоним понятия эвакуация.
Иногда, однако, эвакуация бывает невозможна. Очень часто это бывает опасным как для поисково-спасательной команды (вследствие трудностей, связанных с погодными условиями или с техническими возможностями), так и для человека, нуждающегося в помощи (вследствие его состояния). Нередко возникают второстепенные трудности, которыми нельзя, однако, пренебречь в связи с психологической изоляцией пациента и сложностями по его возвращению на родину. В любом случае эвакуация - сложная и обременительная для властей операция, хотя при некоторых обстоятельствах она является решающей и единственно приемлемой по медицинским показаниям.
А1.3 Наличие линии связи между СКЦ и ММКЦ - это основное для СКЦ в реализации принятых решений Хотя судно может связаться с ММКЦ напрямую, СКЦ часто являются первым адресом, куда обращается столкнувшийся с необходимостью в срочном порядке решать проблему, связанную с медициной.
Для принятия решений спасательно-координационные центры нуждаются в получении немедленной медицинской консультации и рекомендациях по действиям (которые могут касаться и лечения на борту), поскольку врач ММКЦ имеет все полномочия рекомендовать эвакуацию по медицинским показаниям.
Оптимальное функционирование глобальной системы оказания медицинской помощи на море, таким образом, предполагает сотрудничество между СКЦ и ММКЦ, основанное на взаимном доверии. Вот почему, есть необходимость в том, чтобы службы знали одна другую и пользовались линиями связи между СКЦ (или возможно большим количеством СКЦ) и ММКЦ. Есть также необходимость в придании официального статуса отношениям между партнерами системы: медиками и спасателями.
А2 Что подлежит проверке компетентными властями при назначении ММКЦ
А2.1 Достаточность и постоянство штата специалистов Медицинское консультирование по радио должно обеспечиваться круглосуточно. Врач-консультант должен быть всегда доступен: медицинская консультация по радио, даже в относительно простых случаях, занимает 15-30 минут.
Следовательно, врач должен иметь возможность освободиться от любой другой работы на этот период времени. В некоторых случаях во время курса лечения необходимы последовательные консультации в течение суток.
Иногда возникает необходимость запросить совет другого врача-специалиста, сотрудничающего с ММКЦ, или связаться с разными участниками операции. Предпочтительнее, чтобы один и тот же врач полностью курировал конкретный случай. Если это невозможно, непрерывность лечения должна быть гарантирована передачей информации сменяющему персоналу.
А2.2 Медицинский персонал, подготовленный к проведению консультаций по радио Врач должен обладать умением направлять обследование больного и его лечение через своего корреспондента на судне, учитывая уровень медицинской подготовки последнего. Он должен быть знаком с возможностями на судне, основываясь на типе судовой медицинской аптечки, а также адаптировать свой словарный запас, чтобы обеспечить взаимопонимание с капитаном, уметь использовать различные средства информации.
А2.3 Медицинский персонал, подготовленный к лечению в условиях морской окружающей среды Существует несколько патологий, характерных для условий морской окружающей среды. Врачу важно знать условия, в которых проводится лечение, и условия окружающей среды. Назначаемый курс лечения, поэтому, должен учитывать имеющиеся на борту медицинские возможности.
Решение об изменении рейса или эвакуации больного должно приниматься им с учетом географических, метеорологических и эксплуатационных условий, и в строгом соответствии с медицинскими показаниями, обосновывающими вмешательство.
А2.4 Достаточная документация и средства связи Требуемая в ММКЦ, не имеющая отношения к медицине документация, касается, главным образом, специфических морских аспектов работы центра и контактных адресов для связи. Средства связи должны включать, по крайней мере, одну телефонную линию и предполагать легкий доступ к аппаратуре телексной и факсимильной связи.
А2.5 Создание сети морской медицины Соединение в одну сеть ММКЦ различных стран было бы полезным из-за универсального характера международного мореплавания. Связь в реальном времени между службами часто является важной на эксплуатационном уровне и позволяет согласовать процедуры и совместный анализ эпидемиологических данных.
A3 Планирование создания ММКЦ
Услуги ММКЦ могут предоставляться различными медицинскими организациями, при условии их признания или назначения в качестве официальных партнеров СКЦ в структуре глобальной системы медицинской помощи на море. В некоторых случаях, ММКЦ может быть создан как национальный центр (или даже один на несколько стран). Такая организационная мера имеет следующие преимущества:
АЗ.1 Обогащение опыта Предоставление большого количества медицинских консультаций по радио способствует накоплению опыта медицинским персоналом в конкретном центре. Централизация информации с файлов консультаций позволяет осуществить эпидемиологический контроль среди всех моряков из единого центра.
A3.2 Предоставление единого контактного адреса по вопросам медицины морякам конкретной национальности или носителям того или иного языка Развитие современных средств морской связи предоставляет возможность осуществлять обмен данными, изображениями и т.п.
Тем не менее, диалог между врачом и ответственным на судне за лечение лицом (иногда с самим пациентом) остается главной основой для принятия мер по оказанию медицинской помощи, и он только выигрывает, если ведется на языке, известном обеим сторонам.
Наличие национального справочного центра для определенной группы моряков (с одинаковым языком, одинаковым подходом к проблеме в связи с культурными традициями, для обеспечения понимания национальных программ подготовки) содействует такому диалогу, и укрепляет доверительные взаимоотношения между ответственным на судне за лечение лицом, пациентом и врачом.
АЗ.3 Предоставление единого контактного адреса для других органов, связанных со здоровьем моряков Опыт, накопленный ММКЦ, полезен национальным администрациям, заинтересованным в составлении программы официального медицинского обследования, национальных процедур работы, правил безопасности и программ обучения для лиц, ответственных за обеспечение лечения.
A3.4 Целесообразность экономических аспектов Непрерывность процесса требует постоянного присутствия подготовленных и всегда готовых к работе врачей, а также наличия специфических материально-технические средств (документация, средства связи, компьютеры). Все это влечет за собой эксплуатационные затраты без особой пользы при увеличении числа центров.
Поэтому, где это возможно, объединение медицинских средств с существующей структурой может содействовать снижению расходов. Следовательно, желательно создавать ММКЦ в рамках существующего медицинского учреждения (например, на базе отделения скорой помощи при большой больнице), где уже имеется подготовленный персонал, специальные медицинские службы, материально-техническое обеспечение.
Следует уделять особое внимание обеспечению предоставления требуемых мер и средств (см. выше), в особенности в отношении подготовки врачей центра по специальным вопросам медицинской помощи на море. Соответствующие врачи, при условии что они всегда готовы оказать медицинскую консультацию по радио для находящихся в море судов, могут выполнять и другие задачи в медицинском учреждении, если их работа, связанная с консультациями по радио, не требует всего рабочего времени. Наконец, рекомендуется связаться с другим государством (где говорят на таком же языке, например) с целью создания общего центра.
Приложение 2 - Медицинская помощь на море и морская радиосвязь
1 Связь является жизненно важной для осуществления медицинских консультаций по радио Глобальная система медицинской помощи на море опирается, главным образом, на использование медицинских консультаций по радио.
Любая система морской связи должна обеспечивать: - постоянный, - приоритетный, - бесплатный доступ к соответствующему Морскому медицинскому консультационному центру - ММКЦ. Медицинская консультация по радио является одной из процедур морской радиосвязи при чрезвычайных обстоятельствах, такой же, как вызов морского спасательно-координационного центра (МСКЦ).
Капитан судна, который отвечает за медицинскую помощь на борту, должен иметь возможность доступа к морскому медицинскому консультационному центру по своему выбору, и с учетом своей национальности, флага, под которым судно зарегистрировано, и, в особенности, приоритетности используемого языка.
Связь для медицинских консультаций по радио должна удовлетворять требованиям строжайшей конфиденциальности и сохранению медицинской тайны.
Хронологическая запись и надежное сохранение всех сообщений, полученных ММКЦ, обеспечат сохранение важнейших данных на случай юридических процедур для определения ответственности. Вся записанная информация является предметом медицинской тайны на том же основании, как и содержание истории болезни.
2 Средства связи
2.1 Разговорная связь является основой медицинских консультаций по радио. Она обеспечивает свободный диалог между врачом и лицом, ответственным за лечение на борту, или между врачом и пациентом, и способствует взаимопониманию, которое является решающими при любой медицинской консультации.
2.2 Текстовые сообщения, обмен которыми осуществляется между судном и центром по телексу, являются полезным дополнением к разговорной медицинской консультации и повышают доверие к сказанному.
Хотя возможности радиодиалога ограничены, фактор непосредственного разговорного человеческого общения остается самым важным в морских условиях. В некоторых системах связи, таких как Инмарсат-С, связь с помощью телекса остается единственным доступным видом.
2.3 Факсимильная связь позволяет вести обмен изображениями или диаграммами, что позволяет более легко выявлять симптом, описать поражение или прием (метод) определенного лечения.
2.4 Цифровая передача данных (фотография или электрокардиограмма) обеспечивает объективное дополнение, которое может быть решающим фактором наряду с описательными и субъективными клиническими данными. Эта техника будет развиваться в будущем*.
3 Процедуры морской радиосвязи для целей медицинской консультации
3.1 Связь в метровом диапазоне (У KB) и в стометровом диапазоне (ПВ) с помощью контактной радиостанции" Капитан устанавливает контакт с оператором доступной в его районе береговой радиостанции, и запрашивает консультационный центр для медицинской консультации по радио, обычно закрепленный за данной радиостанцией, но может быть использован иной центр по выбору судна, в особенности по причинам языка или непрерывности наблюдения за пациентом. Связь должна производиться с соблюдением процедур чрезвычайности, приоритетности и бесплатно.
3.2 Связь в десятиметровом диапазоне (KB): KB станции имеют очень большую дальность действия, что позволяет любому судну устанавливать контакт с ними независимо от местонахождения в море. Обычно это национальный морской центр радиосвязи на КВ. В результате развития новых спутниковых систем связи, этот тип морской радиосвязи, на котором основывалась система медицинских консультаций по радио, используется реже. Некоторые национальные центры уже закрылись.
Тем не менее, некоторые суда до сих пор оборудованы для дальней радиосвязи только KB аппаратурой с использованием однополосной боковой частоты. В любом случае, в ГМССБ обеспечивается всемирный охват на KB с помощью большого числа выделенных станций (см. Генеральный план ГМССБ). * Устройства записи и передачи электрокардиограмм, по сравнительно низкой цене и пригодные для использования не являющимися специалистами людьми, имеются на рынке и некоторые суда уже оборудованы ими. ** Контактная радиостанция означает либо береговую радиостанцию, в обычном смысле этого термина, либо иной орган, такой как СКЦ.
Рекомендуется, чтобы соглашения между компетентными национальными властями и операторами таких станций позволяли бы осуществлять передачу медицинских консультаций по радио от консультационных центров по выбору судна в соответствии с процедурами чрезвычайности, приоритетности и бесплатно, как установлено для медицинских консультаций.
Морские центры радиосвязи, использующие десятиметровый диапазон, предоставляют телексную связь, используемую для медицинских консультаций как в ручном, так и в автоматическом режиме.
3.3 Связь с помощью INMARSAT: Различные системы Инмарсат предлагают два сокращенных кода: 32 и 38, которые могут быть использованы для медицинской помощи в море с помощью телефона или телекса (телекс только для Инмарсат-С): - код 32 используется для получения медицинской консультации. Некоторые береговые земные станции (БЗС) предоставляют прямую связь с требуемым ММКЦ или с местной больницей, если используется этот код; - код 38 должен использоваться, когда состояние раненого или больного на судне требует медицинской помощи (эвакуация на берег или помощь врача на судне).
Этот код позволяет направить вызов береговой службе или органу, способными справиться с ситуацией. Некоторые береговые земные станции обеспечивают прямую связь с приданым спасательно-координационным центром (СКЦ), когда использован этот код.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что техническая способность получать сообщения по этим двум кодам не является обязательной для береговых земных станций, хотя все возрастающее их число в настоящее время оборудуются для выполнения этого.
В большинстве случаев эти услуги бесплатны для судна по соглашению между оператором береговой земной станции и соответствующими медицинскими властями.
4 Связь между партнерами по медицинской помощи на море
Хотя основой медицинской консультации по радио является прямая связь между судном и консультационным центром, должное функционирование глобальной системы медицинской помощи на море предполагает также обмен информацией в реальном времени между различными оперативными и медицинскими партнерами (* - обычные средства связи; ** - содержание): - между ММКЦ и морским спасательно-координационным центром (МСКЦ).
